入会お申し込み
Application Form
必ず「
利用規約
」に同意の上、下記フォームに内容を記入してお申し込みください。お申込み後、メールまたはLINEにて入金のご案内をお送りいたします。
氏名
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ふりがな
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生年月日
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性別
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男性
女性
回答しない
大学名
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学年
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1年生
2年生
3年生
4年生
郵便番号
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〒
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住所
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建物名、部屋番号まで記入お願いいたします
電話番号
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-
-
半角数字で入力ください
メールアドレス
必須
入会申込日
必須
受講費用
必須
2年契約(¥10780(税込)/月)
1年契約(¥21780(税込)/月)
お支払方法
必須
クレジットカード
口座振替
できるだけクレジットカードでのお支払をお願いしております
備考
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