入会お申し込み
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利用規約
」に同意の上、下記フォームに内容を記入してお申し込みください。お申込み後、メールまたはLINEにて入金のご案内をお送りいたします。
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ふりがな
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生年月日
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1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
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1995
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1999
2000
2001
2002
2003
年
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日
性別
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男性
女性
回答しない
大学名
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学年
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1年生
2年生
3年生
4年生
郵便番号
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都道府県
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市区町村以降の住所
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建物名、部屋番号まで記入お願いいたします
電話番号
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メールアドレス
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入会申込日
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受講費用
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2年契約(¥10,780(税込)/月)
1年契約(¥21,780(税込)/月)
お支払方法
必須
クレジットカード
口座振替
できるだけクレジットカードでのお支払をお願いしております
金融機関名
必須
支店名
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種別(普通/当座)
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口座番号
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口座名義(カナ)
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備考
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